inne

FORMULARZ ZAMÓWIENIA RECEPT NA LEKI STAŁE

* pola wymagane

Imię i Nazwisko *

PESEL *

Numer Telefonu *

Address email

1. Nazwa Leku i dawka *

Ilość *

2. Nazwa Leku i dawka

Ilość *

3. Nazwa Leku i dawka

Ilość *

4. Nazwa Leku i dawka

Ilość *

5. Nazwa Leku i dawka

Ilość *

6. Nazwa Leku i dawka

Ilość *

7. Nazwa Leku i dawka

Ilość *

8. Nazwa Leku i dawka

Ilość *

9. Nazwa Leku i dawka

Ilość *

10. Nazwa Leku i dawka

Ilość *

* Oświadczam, że stan mojego zdrowia jest stabilny i nie obserwuję u siebie niepokojących objawów wymagających konsultacji lekarskiej w celu zmiany leczenia.

* Oświadczam, że aktualnie nie przebywam w szpitalu ani w innym zakładzie leczniczym na leczeniu.

SPOSÓB ODBIORU RECEPTY: *

1) Mam utworzone Internetowe Konto Pacjenta (pacjent.gov.pl) i nie potrzebuję wydruku e-recepty

2) Zamówienie odbiorę osobiście

3) Upoważniam do odbioru recepty (zgodne z dokumentacją medyczną):

Imię i nazwisko osoby upoważnionej:

PESEL osoby upoważnionej:

Informujemy o możliwości zamawiania recept na leki stałe drogą mailową na adres recepty@rcz.com.pl

Pacjent został poinformowany o wszystkich swoich prawach i otrzymał odpowiednią informację o terminie odbioru recept

form

FORMULARZ ZAMÓWIENIA RECEPT NA LEKI STAŁE

Informacja o wpływie wykonywanej przez jednostkę działalności na zdrowie ludzi i na środowisko z dnia 14.11.2022 r.

INFORMACJE OGÓLNE

Informacje prawne

PRZEJDŹ DO STRON