Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
(treść Procedury P-4/01 Wydanie II)
PROCEDURA PRZYJĘCIA PACJENTA
W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM
I. CEL
Ujednolicenie i skoordynowanie działań w sytuacji przyjęcia pacjenta do szpitala w trybie pilnym
II. ZAKRES PROCEDURY
1. Zasady przyjęcia pacjenta do szpitala w trybie pilnym
2. Procedura dotyczy Szpitalnego Oddziału Ratunkowego i pozostałych oddziałów MSSW
III. POJĘCIA I DEFINICJE
♦ MSSW – Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
♦ SOR – Szpitalny Oddział Ratunkowy
♦ ZRM – Zespół Ratownictwa Medycznego
♦ Przyjęcie w stanie nagłym /pilnym - przyjęcie pacjenta wymagającego udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej, stan zagrożenia zdrowia i życia.
♦ Personel SOR – lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni, sanitariusze, rejestratorki (sekretarki medyczne).
♦ IT – system informatyczny
♦ TRIAŻ – segregacja medyczna prowadzona w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym
♦ Kierownik SOR – lekarz kierujący oddziałem będący lekarzem posiadającym tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny ratunkowej.
♦ Lekarz dyżurny SOR – lekarz systemu spełniający wymagania art. 3 pkt 3 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
♦ Lekarz SOR – lekarz zatrudniony w SOR na podstawie umowy o pracę lub realizujący świadczenia zdrowotne na podstawie umowy cywilno-prawnej.
IV. OPIS POSTĘPOWANIA
1. Przyjęcia do szpitala w trybie nagłym/pilnym odbywają się w SOR
2. SOR pełni dyżur w trybie ciągłym.
3. Personel SOR pracuje w trybie zmianowym.
4. Lekarz dyżurny oddziału podejmuje decyzję:
a. o skierowaniu pacjenta na leczenie do oddziałów szpitala (MSSW), w którym działa SOR w czasie do 24 godzin.
b. o odmowie przyjęcia do oddziału (SOR) osoby niebędącej w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w czasie do 6 godzin.
5. W czasie do 6 godzin lekarz oddziału (SOR) podejmuje decyzję o przyjęciu pacjenta na oddział (SOR).
6. Pacjenta przywiezionego przez:
a. ZMR
b. jednostki współpracujące z systemem Państwowe Ratownictwo Medyczne,
c. zespoły wyjazdowe, których mowa przepisach wydanych na podstawie ustawy o bezpieczeństwie imprez masowych,
d. lotnicze zespoły poszukiwawczo- ratownicze, o których mowa w ustawie prawo lotnicze,
e. podmioty realizujące transport sanitarny na podstawie zlecenia lekarza albo felczera, w ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
f. zgłaszający się samodzielnie
poddaje się segregacji medycznej (TRIAŻ)
7. TRIAŻ przeprowadza pielęgniarka, ratownik medyczny lub lekarz SOR.
8. TRIAŻ polega na:
a. przeprowadzeniu wywiadu medycznego i zebraniu danych służących ocenie stanu zdrowia pacjenta,
b. zakwalifikowaniu pacjenta do jednej z pięciu kategorii zróżnicowanych pod względem stopnia pilności udzielania świadczeń zdrowotnych.
9. Opis zakresu i czasu udzielania świadczeń zdrowotnych w poszczególnych zróżnicowanych kategoriach zawiera Załącznik nr 1 do procedury P-4/01.
10. Pacjent przywieziony do szpitala przez ZMR jest przekładany na wózek leżący lub siedzący (w zależności od stanu zdrowia) w SOR.
11. W przypadku pacjenta przywiezionego do SOR przez ZRM pod nadzorem lekarza ZRM, opiekę nad pacjentem sprawuje lekarz ZRM do momentu formalnego przekazania lekarzowi dyżurnemu SOR.
W tym okresie personel SOR wykonuje polecenia lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem.
12. Jednocześnie zakładana jest dokumentacja medyczna pacjenta SOR w Stanowisku Segregacji Medycznej, Rejestracji i Przyjęć zgodnie z obowiązującymi zasadami (w przypadku pacjentów Unii Europejskiej lub innych narodowości dokument potwierdzający ubezpieczenie należy skserować i dołączyć do historii choroby).
13. Wezwanie lekarza przez pielęgniarkę lub ratownika medycznego SOR, a w przypadkach tego wymagających, jednoczesne, natychmiastowe powiadomienie zespołu reanimacyjnego. Telefony: (22) 47 35 130, (22) 47 35 316, (22) 47 35 287.
14. Wykonywanie przez pielęgniarkę/ratownika medycznego zleconych przez lekarza badań, zaleceń (podanie tlenu, zapewnienie dostępu żylnego, zmierzenie ciśnienia tętniczego itp. w zależności od stanu zdrowia pacjenta).
15. Zebranie wywiadu, przeprowadzenie badania przedmiotowego, zlecenie ewentualnych badań dodatkowych oraz postępowania terapeutycznego przez lekarza dyżurnego.
16. W przypadku podjęcia przez lekarza decyzji o konieczności wykonania zabiegu operacyjnego w trybie natychmiastowym lub pilnym, powiadamia on niezwłocznie kierownika Bloku Operacyjnego Ogólnego tel. (22) 47 35 324, (22) 47 35 128 lub pielęgniarkę operacyjną dyżurną tel. (22) 47 35 467.
17. W przypadku podjęcia decyzji o hospitalizacji udzielenie pacjentowi informacji o stanie zdrowia z uzasadnieniem decyzji o hospitalizacji celem uzyskania zgody pacjenta na hospitalizację pacjenta.
18. Wykonanie zleconych przez lekarza zabiegów terapeutycznych i diagnostycznych w tym pobranie materiału biologicznego.
19. Celem wykonania zleconych badań w pomieszczeniach szpitala niebędących częścią SOR (np.: pracownia tomografii komputerowej) decyzję o sposobie transportu pacjenta oraz koniecznym zabezpieczeniu (lekarz, pielęgniarka, ratownik medyczny lub sanitariusz) podejmuje lekarz dyżurny SOR.
20. W przypadku przyjęcia pacjenta do oddziału szpitalnego założenie historii choroby przez sekretarkę medyczną, pielęgniarkę lub ratownika medycznego następuje po Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorcy (EWUŚ) i uzyskaniu od pacjenta lub jego ustawowego przedstawiciela zgody na przyjęcie do szpitala z dokonaniem własnoręcznego podpisu pacjenta/przedstawiciela ustawowego w historii choroby.
UWAGA!
Brak możliwości odebrania pisemnej zgody pacjenta lub jego ustawowego przedstawiciela na hospitalizację może zaistnieć w przypadku braku kontaktu/ciężkiego stanu pacjenta lub w razie konieczności wykonania natychmiastowego zabiegu leczniczego.
Należy odnotować ten fakt w historii choroby i powiadomić pielęgniarkę/położną dyżurną docelowego oddziału, na który trafił pacjent.
Do uzyskania podpisu oraz zgody na leczenie z chwilą polepszenia się stanu zdrowia pacjenta zobowiązuje się lekarza dyżurnego oddziału, kierownika oddziału lub lekarza prowadzącego w oddziale, do którego pacjent został przyjęty.
21. Wykonanie właściwych zabiegów higienicznych, na które pozwala stan zdrowia pacjenta.
22. Odnotowanie w historii choroby przypadków np.: wszawica, świerzb, zły stan higieniczny, „umyto w miarę możliwości”.
23. Spisanie depozytu przez pielęgniarkę, ratownika medycznego lub sanitariusza SOR zgodnie z procedurą dotyczącą przechowywania rzeczy wartościowych pacjenta w depozycie szpitala i potwierdzenie zgodności depozytu przez pacjenta lub jego ustawowego przedstawiciela.
Wyjątek stanowi pacjent w stanie ciężkim – spisanie rzeczy potwierdzają dwie osoby z personelu dyżurującego w SOR.
24. Transport pacjenta do właściwego oddziału szpitala odbywa się w zależności od stanu zdrowia pacjenta pod opieką sanitariusza, ratownika medycznego, pielęgniarki lub lekarza:
a .przewóz na wózku siedzącym
b. przewóz na wózku leżącym
25. Przekazanie brakujących danych osobowych pacjenta przyjętego w trybie pilnym do SOR. Tych formalności dokonuje sekretarka medyczna lub pielęgniarka oddziałowa oddziału, na którym obecnie przebywa pacjent, z zachowaniem zasad ochrony danych osobowych wynikających z obowiązujących przepisów.
26. Przekazanie pacjenta wraz z dokumentacją medyczną pielęgniarce/położnej docelowego oddziału.
27. W celu komunikowania się z pacjentem głuchoniemym i głucho-niewidomym uprawnionym w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się personel SOR zapewnia możliwość z korzystania przez osoby uprawnione z pomocy wybranego tłumacza migowego lub tłumacza – przewodnika.
28. W przypadku awarii systemu komputerowego pracownik SOR uzupełnia dane pacjentów hospitalizowanych na formularzu, który zastępuje historię choroby – w dwóch egzemplarzach.
Jeden egzemplarz powinien być przekazany do oddziału, a drugi egzemplarz powinien pozostać w SOR jako podstawa do uzupełnienia danych w IT.
Po uzupełnieniu danych w IT historia choroby wydrukowana z systemu powinna zostać przekazana do oddziału.
29. W przypadku decyzji lekarza dyżurnego SOR o tym, że dalsze leczenie pacjenta może być prowadzone przez lekarza rodzinnego lub zespół nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej lekarz kieruje pacjenta do wskazanej placówki opieki zdrowotnej.
30. W przypadku konieczności wykonania konsultacji specjalistycznej lekarz SOR wystawia skierowanie na konsultację w systemie IT ewentualnie jednoczasowo wzywa konsultanta telefonicznie.
Zlecenie na konsultację zawiera: rozpoznanie, istotne informacje z zakresu badania podmiotowego i przedmiotowego oraz badań dodatkowych, cel konsultacji.
31. Lekarz konsultant wykonuje specjalistyczne czynności diagnostyczne i zabiegowe i dokumentuje je w Karcie Konsultacyjnej SOR w IT.
Dopuszcza się możliwość przesunięcia terminu wykonania konsultacji przez lekarza specjalistę danego oddziału, jeśli nie jest możliwa ze względu na trwający zabieg operacyjny, „ostrą” interwencję w oddziale.
W przypadku odmowy konsultacji lekarz dyżurny SOR wpisuje w dokumentacji medycznej pacjenta i odnotowuje w książce raportów lekarskich, zaznaczając godzinę odmowy oraz imię i nazwisko lekarza oddziałowego.
W tym przypadku decyzja o hospitalizacji należy do lekarza SOR.
32. Odmowa przyjęcia pacjenta do oddziału szpitalnego.
a. W przypadku odmowy przyjęcia pacjenta lekarz SOR:
udziela pacjentowi wskazówek dotyczących dalszego postępowania i leczenia,
drukuje kartę informacyjną z systemu IT, która zawiera wyniki badań laboratoryjnych i dołącza oryginał karty konsultacji. Kopia karty konsultacji pozostaje w dokumentacji SOR.
wypisuje recepty w przypadkach, kiedy jest to niezbędne i przekazuje je pacjentowi z kartą informacyjną i zaleceniami.
b. W przypadku, gdy pacjent nie wyraża zgody na przyjęcie do szpitala i odmawia podpisania stosownego oświadczenia, lekarz dokonuje wpisu w dokumentacji medycznej, który podpisuje lekarz i pielęgniarka/ratownik medyczny SOR.
c. W przypadku odmowy przyjęcia pacjenta niezdolnego do samodzielnego powrotu do miejsca przebywania pacjenta lekarz SOR decyduje o sposobie transportu.
d. W przypadku awarii systemu komputerowego pracownik SOR uzupełnia dane dla pacjentów przyjętych ambulatoryjnie na formularzu karty konsultacyjnej w dwóch egzemplarzach, jeden egzemplarz otrzymuje pacjent, drugi egzemplarz pozostaje w dokumentacji SOR.
Po uruchomieniu IT dane z w/w formularza wprowadzane są przez pracownika SOR do systemu informatycznego.
33. Przyjęcie pacjenta do Oddziału Intensywnej Terapii.
O przyjęciu pacjenta do Oddziału Intensywnej Terapii decyduje dyżurny anestezjolog SOR/lekarz dyżurny OIT.
34. W uzasadnionych przypadkach (ze względu na stan zdrowia pacjenta i niedostępność lekarza dyżurnego danego oddziału z przyczyn niezależnych od niego) lekarz SOR ma prawo zlecić personelowi danego oddziału wykonanie u przyjętego pacjenta niezbędnych zabiegów diagnostycznych i leczniczych. W tym przypadku czynności rejestracyjne wykonywane są później, po wykonaniu czynności medycznych. Personel SOR historię choroby przekazuje do oddziału szpitalnego.
V. DOKUMENTY ZWIĄZANE:
1. Procedury i instrukcje zgodnie z Rejestrem procedur i instrukcji obowiązujących w SOR.
a. Księga Higieny Szpitalnej
b. Księga Laboratorium.
2. Karta Praw Pacjenta.
3. Wykaz telefonów alarmowych.
4. Załączniki:
a. Załącznik Nr 1 do procedury „ Ogólne zasady systemu wstępnej segregacji medycznej pacjentów (triage/triaż) w SOR
5. Formularze zgodnie z Rejestrem formularzy obowiązującymi w SOR.
a. Karta Zleceń i Obserwacji SOR.
b. Karta segregacji medycznej SOR w MSSW.
c. Skierowanie na badania.
d. Karta Konsultacyjna SOR.
e. Historia choroby – wydruk z systemu.
f. Historia choroby – wersja zastępcza w przypadku awarii systemu
g. Karta informacyjna – wydruk z systemu
h. Karta informacyjna - wersja zastępcza w przypadku awarii systemu
i. Karta statystyczna
j. Potwierdzenia odbioru rzeczy pacjenta
k. Oświadczenie o ubezpieczeniu
l. Oświadczenie pacjenta o udostępnieniu kopii dokumentacji medycznej, o udzielaniu informacji o stanie zdrowia
m. Formularz „Niebieskiej karty”
6. Księgi
a. Księga raportów pielęgniarskich
b. Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w SOR
c. Księga raportów lekarskich
d. Księga zabiegów
7. Inne:
a. Rejestr tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego (SMJ) i sposobu komunikowania się osób głucho-niewidomych (SKOGN) - źródło: strona
Procedura stanowi załącznik Nr 11 do Regulaminu Organizacyjnego Podmiotu Leczniczego – MIĘDZYLESKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY w WARSZAWIE (II wydanie procedury wprowadzone Zarządzeniem Nr 56/2019 z dnia 25.09.2019)